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人保财险广州某支公司与东莞某实业公司雇主责任险合同纠纷上诉案
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2012-5-31 19:22:53  点击:2234

广东省东莞市中级人民法院民事判决书

(2007)东中法民二终字第78号

上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司广州市某支公司。

负责人梁某培。

委托代理人杨帆。

被上诉人(原审原告)东莞市某实业有限公司。

法定代表人黎某。

委托代理人鲁浩强。

诉讼代理人李万全。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市某支公司(以下简称财保某支公司)因与被上诉人东莞市某实业有限公司(以下简称某公司)财产保险合同纠纷一案,不服东莞市人民法院(2006)东法民二初字第1813号民事判决,向本院提起上诉,本院依法组成合议庭进行了审理,现已审理终结。

本院查明:2002年12月31日,某公司向财保某支公司投保雇主责任险,财保某支公司同意承保并出具《雇主责任保险单》,该保险单载明被保险人为某公司,被保险人所聘用员工人数为220人,保险项目及赔偿限额为死亡伤残每人赔偿限额100000元,医疗费每人赔偿限额18000元,每人每次事故免赔额为人民币100元。保险期限自2003年3月15日零时起至2004年3月14日二十四时止,备注栏并注明:“本保险单被保险人某实业有限公司包括某物业有限公司、某建筑工程有限公司、驰名石业有限公司”,保单后附的雇主责任险条款对双方的权利义务作出了具体的约定。其中第十六条规定:“一旦发生本保险单所承保的任何事故,被保险人或其代表应(一)立即通知保险人,并在七天或经保险人书面同意延长的期限内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度,并协助保险人进行调查核实;…”第十七条规定:“被保险人如不履行上述第十二条至第十六条规定的任一项义务,保险人有权拒绝赔偿,或者从书面通知之日起解除保险合同”。2002年12月19日,财保某支公司并出具了雇主险补充说明,阐明:l、医疗费用是指挂号费、住院费、治疗费、药费、检查费、化验费、理疗费、手术费、输血输氧费及敷料费;2、住院超过5天赔偿误工费,按600元每月标准补贴。保险合同签订后,某公司于同日支付了保险费55000元。投保后,某公司的员工朱群山、杨付国、黄治友、周召洪、王永刚先后发生工伤事故,财保某支公司于2003年6月24日、8月22日,9月29日分三次向某公司赔付该五人的保险金合计14527.84元。2003年8月28日,某公司员工蒋于平(又名蒋宗原)于桑园玉兰工地施工时掉入井底身亡,于2003年10月15日火化,支出丧葬费4450元。2003年10月13日,某公司与蒋于平家属签订协议,约定垫付80000元给死者家属作为意外身故补偿,而向保险公司索赔所得则归某公司所有。2003年10月17日,某公司员工孙桂君在洪梅汇景酒店工地施工时发生工伤事故,支出门诊费用333.70元。2003年10月20日,某公司员工李军士在洪梅汇景酒店进行照明施工时发生工伤事故,支出医疗费用1413.10元。2003年10月10日下午,某公司员工谢天有在洪梅镇华南运动袋厂项目部进行压缩机搬运时发生工伤事故,支出医疗费用187.30元。2003年10月20日,某公司员工曹查林在洪梅镇华南运动袋厂项目部搬运时发生工伤事故,支出医疗费用227.50元。2003年11月14日,某公司员工唐福银在洪梅华南台玻工地施工过程中发生工伤事故,住院治疗3天,支出门诊费用984.40元,住院费用693.90元,合计1678.30元。2003年11月27日,某公司与唐福银签订协议书,约定某公司补贴唐福银营养费、误工费2000元。2003年12月14日,某公司员工文智敏在横涌建晖工地工作时被拖拉机撞伤,住院3天支出医疗费用3422元。2003年12月18日,某公司员工韦胜在装修部进行电锯操作时发生工伤事故,住院治疗9天,支出门诊费用1237.50元,住院费用5979.40元,合计人民币7216.90元。2003年12月29日,某公司员工李华英在清洗地板时摔伤,支出医疗费用421.80元。2004年3月3日,某公司员工宋占亭在洪梅华南运动袋厂工作时摔伤,住院15天,支出医疗费用6194.97元。2004年8月31日,某公司与宋占亭签订协议,补偿3500元作为其日后生活补贴费、误工费及继续医治费用。2004年2月20日,某公司员工李峰在玉兰新厂区施工时落入井架死亡,于2004年3月7日火化。2004年3月2日,某公司与李峰家属签订协议书,某公司垫付110000元作为死者家属的意外身故补偿,而向保险公司索赔所得则归某公司所有。2004年3月11日,某公司员工欧阳志民在桑园玉兰工地发生工伤事故,住院治疗20天,支出医疗费用6892.73元,陪护费用440元。事后,某公司与欧阳志民签订协议书,某公司支付3500元作为其受伤补偿费用。保险事故发生后,某公司称其已将所有的员工发生工伤事故所需的索赔资料交予了财保某支公司方业务员李某,并由李某在相应的工伤资料移交清单上签字确认,但财保某支公司至今一直未对后来发生工伤事故的12名员工进行赔付,故诉至一审法院请求解决。在某公司起诉后,财保某支公司于2006年3月9日汇给某公司14362.28元,某公司认为是支付该12名员工的保险事故赔款,而财保某支公司对此则不予确认。

另查明,财保某支公司声称一直未收到某公司提交的相关索赔资料,认为在工伤移交资料上签名的李某签字只有姓,没有名,不确认其身份。

又查明,财保某支公司提交声明传真复印件一份,其上载明的主要内容为:“本公司特此声明,对雇主责任保险条款的内容及说明已经了解,委托广州市人民保险公司为本公司投保、理赔、结算等保险事项”,并加盖有“东莞市某实业有限公司”公章。财保某支公司以此证明投保人对保险的内容已经了解,应依约履行义务。某公司否认该证据的真实性,主张其没有发过传真给财保某支公司,并主张对于本案合同中的免赔条款财保某支公司没有明确说明。

财保某支公司与某公司因保险理赔发生纠纷,某公司于2006年2月16日向东莞市人民法院提起诉讼,要求法院判令:1、财保某支公司支付某公司赔偿款230789.93元;2、财保某支公司承担本案诉讼费用。东莞市人民法院于同日受理了此案。

原审法院认为:在某公司投保并依约交纳保险费,财保某支公司同意承保并出具《雇主责任险保险单》及其相关附件后,双方之间的保险合同依法成立,财保某支公司应对某公司投保的雇员在保险期间内发生的保险事故承担相应的保险责任。现时双方当事人争议的焦点主要为:1、保险单上所约定的保险范围在实际中应如何认定,某公司所称出现保险事故的员工是否在保险范围内;2、某公司此时起诉索赔是否已过诉讼时效,若未过,赔付范围应如何确定。对于争议焦点1,由于财保某支公司出具的雇主责任保险单实质为格式条款,其上仅简单记载保险范围为被保险人(某公司)的员工220人,在备注处则阐明某公司包括某物业有限公司、某建筑工程有限公司、驰名石业有限公司,按照通常理解,应当认为保险范围为某物业有限公司、某建筑工程有限公司、驰名石业有限公司的员工220人。由于双方当事人未对该些员工的具体姓名及出险时之认定条件作出约定,故只要在保险期限内,某公司的员工发生保险事故索赔者不超过220人之范围财保某支公司皆应赔付。某公司现时能够提供出险人员的工资单以证明出险人为其员工,这足以证明出险者皆在保险合同约定的保险范围内,财保某支公司否认出险人员的身份却并未提供证据予以证明,该院对此依法不予采纳。

对于争议焦点2,某公司认为财保某支公司对于朱群山、杨付国未足额赔付,其未提供任何的证据予以证明,故该院对其该部分诉求依法不予支持。另,某公司于2003年8月22日及9月29日已经收到财保某支公司对黄治友、周召洪、王永刚三人之保险赔款,其若认为赔偿额不足,理应在收到赔款后及时提出,但某公司于2006年2月16日才向本院提出诉求,明显已过诉讼时效,故该院对其该部分诉求依法不予支持。至于蒋于平等12名出现工伤事故之员工,某公司认为已于2004年5月19日将相关的索赔资料交予财保某支公司方李姓员工,但从某公司提供的证据来看,相关的工伤资料移交清单上签收人仅签有一“李”字,具体姓名某公司方亦无法提供,难以确定该签名人身份,财保某支公司亦明确否认该人为其员工。根据举证责任分配,此时某公司应承担举证不能之后果,该院对其声称曾向财保某支公司移交索赔资料不予确认,即仅能认定某公司在2006年2月16日提出起诉时才向财保某支公司主张权利。由于《中华人民共和国保险法》第二十七条明确规定:“人寿保险以外的其它保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。”而案涉雇主责任险属于工伤保险,不属于人寿保险范畴,故应适用二年的索赔时效。某公司的员工蒋于平、孙桂君、李军士、谢天有、曹查林、唐福银、文智敏、韦胜、李华英发生保险事故距某公司起诉向财保某支公司索赔已过二年时效,某公司向财保某支公司索赔的权利因超过时效已经消灭。对于某公司员工宋占亭、李峰、欧阳志民三人发生之工伤事故,未过相应的索赔时效,财保某支公司仍应按照保险合同的约定予以赔偿。某公司员工宋占亭在工作时摔伤,属于保险条款约定的赔付范围,其住院15天,支出医疗费用6194.97元,医疗费用属于合同约定的保险责任范畴,财保某支公司应予赔付。至于误工费用,由于宋占亭住院15天,按补充说明中的约定,财保某支公司应按600元/月补贴其误工费用,即为300元。某公司员工李峰在玉兰新厂区施工时落入井架死亡,属于保险条款约定的赔付范围,依约定财保某支公司应赔付100000元。某公司员工欧阳志民在桑园玉兰工地工作受伤,属于保险条款约定的赔付范围,住院治疗20天,支出医疗费用6892.73元,陪护费用440元,医疗费用属于合同约定的赔付范围,而陪护费用既不在雇主险条款约定亦不在补充约定范围内,故陪护费不属于保险责任范围,财保某支公司无需赔付。至于误工费用,由于欧阳志民住院20天,按补充说明中的约定,财保某支公司应按600元/月补贴其误工费用,即为400元。综上,即财保某支公司应赔付某公司因其员工宋占亭、李峰、欧阳志民发生保险事故的保险赔款合计113787.70元。至于财保某支公司于2006年3月9日支付给某公司的保险赔款14362.28元,由于财保某支公司方并未明确是支付哪名员工的保险赔款,且其在庭审时亦未予明确,故此时该院认为该笔保险赔款属于自动履行,赔付给已过索赔时效的某公司员工,不予在现今财保某支公司应赔付的总款额中扣除。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十七条、第一百三十八条,《中华人民共和国保险法》第二十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决:一、限中国人民财产保险股份有限公司广州市某支公司自一审判决发生法律效力之日起五日内向东莞市某实业有限公司赔付保险金人民币113787.70元。二、驳回东莞市某实业有限公司的其他诉讼请求。本案诉讼费用5972元,由东莞市某实业有限公司负担2972元,中国人民财产保险股份有限公司广州市某支公司负担3000元。

上诉人财保某支公司不服一审判决,上诉称:一、某公司在保险事故发生后未及时向保险公司报案,只是在向保险公司索赔提交资料时才通知保险公司。根据保险双方签订的雇主责任险保险合同条款第十六条“一旦发生本保险单所承保的事故,被保险人或其代表应:(一)立即通知保险人,并在七天或经保险人书面同意延长的期限内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度,并协助保险人进行调查核实;”及第十七条“被保险人如不履行上述第十二条至第十六条规定的任一项义务,保险人有权拒绝赔偿,或者从书面通知之日起解除保险合同”。被保险人在保险事故发生后如不及时报案,将影响保险公司核验保险事故的真实性,某公司的行为违反了合同约定的义务,就应当承担违约责任。因此,财保某支公司对某公司拒绝赔偿是有客观事实依据的。二、某公司在一审仅仅提供了其内部形成的工资发放签收单来证明伤者与某公司的劳动雇佣关系,而没有其他更多、更客观的证据证明其所主张的劳动关系的事实,证据缺乏客观性和充分性,某公司未尽到其举证责任,其主张的雇佣关系不应得到认定。三、退一步说,即使一审判决所确认的财保某支公司应赔偿的员工宋占亭、李峰、欧阳志民三人保险事故理由成立,根据保险单明细表中的约定,每人每次事故免赔额为人民币100元,财保某支公司也应该免赔300元。综上,请求二审法院:1、撤销一审判决,驳回某公司的诉讼请求;2、一、二审诉讼费用由某公司负担。

被上诉人某公司答辩称:一、某公司在发生保险事故后,先后按双方保险合同的约定将全部出险员工的资料通过财保某支公司业务员转交财保某支公司办理理赔手续。某公司按照财保某支公司要求向其提供出险通知书、工伤报告、工资单及出险员工其他相关资料协助财保某支公司调查核实出险事故,查清事实,某公司如实履行自己的义务,因此财保某支公司拒绝赔偿某公司的损失于法无据。二、某公司在一审中提供资料足以证明出险员工与某公司之间存在劳动关系,劳动合同并不是双方保险合同约定申请理赔必须要提供的资料。从财保某支公司已确认的已赔付员工黄治友、周召洪、王永刚的资料也可以看出,只要提供工资单即可以申请理赔。三、本案中保险合同是格式合同,对于合同中的免赔或折赔条款,根据《中华人民共和国合同法》之规定,财保某支公司未尽其说明义务,免除或者限制其责任的条款对某公司不发生效力,财保某支公司应按自己的承诺全额赔偿某公司的损失。因此,请求人民法院驳回财保某支公司的上诉请求,维持原判。

本院认为:原审判决以超过诉讼时效为由驳回某公司员工蒋于平、孙桂君、李军士、谢天有、曹查林、唐福银、文智敏、韦胜、李华英发生保险事故所产生的保险赔偿请求权,双方当事人并未提出异议,本院予以维持。本院仅对财保某支公司的上诉请求即某公司关于宋占亭、李峰、欧阳志民三人发生工伤事故所产生的保险赔偿请求权是否合法有效进行审查。本案争议的焦点有三,一是本案双方当事人签订的雇主责任险保险合同条款第十六条与第十七条是否有效,财保某支公司是否可以据此拒绝承担赔偿责任;二是某公司提交的证据是否可以证明劳动雇佣关系的存在;三是财保某支公司要求扣除300元免赔额是否有事实和法律依据。

关于焦点一,《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”该条文规定了投保人、被保险人或者受益人的出险通知义务,但并没有明确规定违反该义务的法律后果。据此,如果义务人违反出险通知的附随义务,应承担赔偿损失的违约责任,保险人对扩大的损失部分不予承担保险责任,并就因此而多支出的勘查理赔费用,可请求义务人予以赔偿,而不能因此拒绝承担主合同义务;而本案双方当事人签订的格式条款第十六条和第十七条规定被保险人违反上述出险通知义务的,保险人有权拒绝承担赔偿责任,属于典型的免责条款。依据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定,保险公司应于合同订立时对该免责条款作出明确的说明,否则不发生法律效力。财保某支公司主张其已经尽到了说明义务,依据为一份声明的传真件复印件。本院认为,该证据材料无原件可供核对,也无其他证据予以映证,且某公司也不予确认,对该份证据本院不予采信;同时,该证据的内容也不能证明财保某支公司就本案保险合同中的免责条款向某公司作了明确的说明。因此,本院认为该免责条款无效,财保某支公司以此为由拒绝承担保险赔偿责任于法无据,本院不予支持。

关于焦点二,某公司为证明宋占亭、李峰、欧阳志民三人系其员工,向法庭提交了事故处理协议书、医院门诊病历、工伤事故报告、工资结算表、李峰的死因证明等材料,上述证据材料可以相互映证,足以证明上述三人为某公司员工的事实;财保某支公司否认上述三人为某公司员工,但却未向法庭提出任何证据予以证明,对于财保某支公司的该项抗辩,本院不予采纳。

关于焦点三,本院认为,财保某支公司与某公司双方达成的《雇主责任保险单》正本中明确载明,每人每次事故免赔额为人民币100元,该条款是保险合同条款的组成部分,系双方当事人意思表示的合意,对双方当事人依法具有约束力。经查,财保某支公司在一审期间并未提出该项抗辩;但财保某支公司该项抗辩合法有据,本院予以支持,财保某支公司支付的保险赔偿金应扣除免赔额人民币300元。

综上所述,原审查明事实基本清楚,因财保某支公司二审提出新的抗辩理由,原审判决部分处理不当,应予部分改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项之规定,判决如下:

一、撤销(2006)东法民二初字第1813号民事判决第二判项。

二、变更(2006)东法民二初字第1813号民事判决第一判项为:限中国人民财产保险股份有限公司广州市某支公司自本判决发生法律效力之日起五日内向东莞市某实业有限公司赔付保险金人民币113487.70元。

三、驳回东莞市某实业有限公司其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定,加倍支付迟延履行期间的利息。

本案一、二审诉讼费各5972元,由中国人民财产保险股份有限公司广州市某支公司各承担2900元,东莞市某实业有限公司各承担3072元。

本判决为终审判决。

审 判 长 邓潮辉

审 判 员 黎淑娴

代理审判员 王少波

二OO七年三月二十七日

本件与原本核对无异

书 记 员 吴晓锋

卢淑霞

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