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出处：http://www.gdbxls.com 时间：2010/7/14 2:28:08 点击：7004 |
三部委促"医疗责任险"全国推广
保监会、卫生会、中医药管理局联合发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，旨在全国范围内推广医疗责任险，继北京实行强制投保后，全国各大医院可能会像机动车统一投保交强险一样，为患者增加"医疗责任险"这一层保障。市民关心的是，这个保险能够给就诊患者的利益带来哪些裨益？再碰到医患纠纷是否有更合理的解决方法？
虽然目前还无定论在全国推广的医疗责任险面目如何，不过本期保险版将以先行试点的北京为参照，并以人保公司的医疗责任险条款为蓝本，希望使您对这个陌生的险种有更多的了解。
投保好处：患者获赔概率加大
当医疗责任险推广之后，有不少媒体用"保险公司为医院买单直接赔付患者"加以形容，然而这种说法并不正确。
医疗责任险的投保人，事实上应该是各大医疗机构。北京从2005年开始推行全面强制医疗责任险，要求当地"非营利性医疗机构"全部投保，不过在上海等其他城市，医疗责任险还是一个自愿投保的险种。
根据人保推出的医疗责任险条款，医务人员在诊疗护理活动中，"因执业过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请、依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。"据了解，患者与保险公司在申请理赔时并无直接联系---患者应该向医院申请理赔，医院再到保险公司申请理赔，而不是患者直接向保险公司申请。在理赔过程中，患者也并非从保险公司处直接得到赔偿，保险公司赔偿的是医院，医院则再赔偿患者。
那么医疗责任险怎样使患者受益呢？
以往患者和医院发生医疗纠纷后，主要有三种解决途径：一是和医院"私了"；二是申请医疗事故鉴定；三是到法院起诉。"私了"的结果或许对患者及家属并不有利，医院可能拒绝赔付或赔付过少，而整个纠纷过程中患者及家属又投入了太多精力，结果得不偿失。2000年哈尔滨一起因输液导致幼儿脑瘫的案件，医院与病患家属纠纷长达4年，幼儿家属因此事奔波而精疲力竭。
医疗责任险的初衷便是为了解决"私了"问题与医院承担的巨大经济风险，在已经施行强制投保的北京，按照《北京市实施医疗责任保险的意见》，在患者提出理赔后，保险公司应委托"医疗纠纷调解处理机构"出面，做出理赔判断；另外，保险公司能够分担医院的损失，使得医院经济问题得到缓解，患者得到赔付的可能性就更大。
免责条款：精神损害只赔30%
根据人保财险医疗责任险的"责任免除"条款，被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失、但由于发生医疗意外造成患者人身损害而承担的民事赔偿责任，保险公司不予以理赔。
举例来说，王先生在医院就诊期间发生了医疗意外，受到了人身损害，其医生没有过失，但法院判定其医生要负有"民事赔偿责任"，那么这个赔偿就由医院或医生自己"掏腰包"，保险公司不予理赔。
另外，记者还发现，人保的"理赔处理"条款中，规定精神损害赔偿只能为赔偿限额的30%或以下。具体来看，人保的医疗责任险赔偿限额为每人30万元，当患者要求医院及医务人员对其"精神损害"进行赔偿，保险公司最高能够支付给医院的只能为9万元。
其他还有一些特殊情况，是保险公司不会进行理赔的。一类是外界特殊事件导致的损失，人为的比如罢工、骚乱、盗窃、抢劫等，自然灾害的有地震、雷雨、洪水等。另外一类是针对医务人员一些违规操作导致的后果，比如使用医务人员未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，或使用被感染的血液制品，还有，不以治疗为目的的诊疗护理活动，以上这些行为所造成患者人身损失，保险公司也不理赔。
除此之外，此保险针对的是患者的人身伤害，所以保险公司明确说明，"医疗人员的人身伤亡"不在理赔范围中。
赔偿限额：每人总计不超过33万元
保单条款中应该注意的还有，保险公司对医疗责任赔偿限额有"累计"处理，也就是说，每次赔付金额都要算入累计限额中。
根据投保医院病床数的不同，累计的赔偿限额也有变化。比如人保规定，30到100张病床的医疗责任累计赔偿限额为30万元，101到400张病床为60万元，以此往上分段增长，最高累计赔偿限额是300万元，对应2000张病床以上。另外，还规定每人的责任限额不得超过30万元。
除医疗责任赔偿外，还有另外的法律费用赔偿。而与医疗责任赔偿一样，法律费用赔偿也有累计限额，也按照病床数分段增加。30到100张病床的累计限额为3万元，101到400张为6万元，之后继续分段增长，最高为2000张病床以上的30万元。另外，每次法律赔偿限额为3万元。
保险公司给予理赔时，需要医院提供患者完整病例资料、伤残程度证明、患者的书面索赔申请等等。所以，患者届时也应配合医院做好材料的准备工作。
附加保险：医疗意外也可获赔
在前面的分析中已经提到，就算投保了医疗责任险，但如果发生"无过失医疗意外"，保险公司是不会给以理赔的。不过，人保在医疗责任险上有一个附加险，为弥补医疗责任险中的"医疗意外"。
在这个附加险中，"医疗意外"被定义为四种具体的情况。一是在诊疗护理过程中由于病情或患者体质特殊而发生的"难以预料或在预料之中但难以防范"的不良后果，二是按照正常的技术规范操作，仍然发生难以避免的并发症或者治疗意外，三为应用现有医学科学技术，仍然发生无法预料或难以防范的不良后果，最后一种情况是在危急情况下为抢救危重患者生命而采取的紧急措施所造成的不良后果。
虽然附加险覆盖了多种意外情况，但是在以下几种情况下保险公司是没有理赔责任的：无过错输血感染造成的不良后果；因患者一方原因延误诊疗导致的不良后果；经患者或其近亲属同意，对患者实施实验性诊疗发生的不良后果。
附加险的医疗赔偿限额比医疗责任险要低，但也是按病床数分段设定保额，30到100张病床对应的累计保额为9万元，101到400张为18万元，之后分段对应的保额为36万元、54万元、72万元，最高的累计保额是90万元，对应2000张以上病床数。另外每人赔偿限额9万元。
法律费用赔偿限额，按病床数分段对应的索赔限额为9000元、1.8万元、3.6万元、5.4万元、7.2万元，最高为9万元。每次索赔限额为9000元。
推广障碍：保险公司、医院各有苦衷
虽然北京已经强制普及医疗责任险，但对于大多数城市的医院，医疗责任险还是一个自愿投保的险种。有分析指出，医院对投保或许并不十分情愿，因为大多数医院有顾"声誉问题"还是更喜欢"私了"解决。
在患者向医院提出理赔要求之后，如果由第三进行责任鉴定而最后判断为医院的"医疗事故"，势必医院的名声会受影响，而更有报道指出这会对医院等级评定起到负面作用。从这个方面来看，医院确实更有动机与患者"私了"，一旦投保了医疗责任险，虽然经济方面问题有所缓解，但由于第三方的介入，医疗事故的曝光也就"纸包不住火"了。
此外，还有报道指出，由于投保费用医院会分摊一部分给医护人员，导致一些医护人员的抵触情绪，并不愿意多交这一份钱。
在医疗责任险的推广中，不仅是医院方面有障碍存在，保险公司一方也称苦处不少。根据三部联合下发的《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，要求此险按照"保本微利"的原则进行，有不少报道指出，保险公司屡次称此险为"亏本生意"。更有业内人士指出，保险公司经营并不赚钱的医疗责任险没有任何税费减免等优惠政策，所以保险公司肯定不会像推广寿险、万能险那样"积极热情"。
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