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生病了 保险公司拒赔
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2012/8/30 15:41:38  点击:3024

  2006年7月2日晚,王劲正在家看电视时,其朋友吴洋打来电话,叫他下楼去吃宵夜。王劲心想,吴洋很久没叫他一起吃饭了,偶尔叫一次如果不去,就太不给人家面子了,便一口答应下来。二人到了夜市,王劲说他已经吃过晚饭了,就随便吃点,主要是聊聊天。吃饭过程中,王劲问到吴洋现在干什么工作,吴洋说自己现在在某保险公司做营销经理,做的还不错。就这样聊着聊着,吴洋推荐起了他们公司的保险。最终,王劲经吴洋推荐经办,在某保险公司投保了价值20000元的一份人身保险。

  合同约定,被保险人在合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时,被告保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金。过了几天,吴洋又找到王劲,为王劲介绍他们公司的另一款保险产品,王劲心想反正已经买了,不如多买点吧。就这样,2010年7月6日,王劲又与某保险公司订立了一份住院费用补偿医疗保险合同,保险金额为11333.33元,保险期间为1年。

  2011年4月,王劲因身体不适在某医院住院治疗,没想到,王劲的病情较为严重,被诊断为贲门间质瘤肝部转移恶性化,花费了医疗费26000余元。这时,王劲想到他买过医疗保险,出院后便拿着相关手续到某保险公司去理赔。没想到,保险公司却说王劲曾因浅表性胃炎住院治疗过,但是在投保时却没有向保险公司说清楚,属于不如实履行告知义务,根据法律规定,保险公司不应履行赔偿义务。到了2011年8月份,保险公司正式通知王劲终止合同,拒绝赔偿。但是,在2011年9月份,保险公司却又向王劲下达了缴纳续交保险的通知,并从王劲的存折上收取了2011年的保费2000余元。经多次协商未果,王劲遂将保险公司诉至法院。

  法院经审理认为:投保人未履行如实告知义务,保险人能否据此解除保险合同并拒绝承担保险责任,应当以投保人未如实告知的事项是否足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和保险费率做出正确决定为判断标准。

  法院审理认为,保险公司虽然提供了投保提示书和投保单中王劲在“声明与授权”栏中的签名,主张王劲对所患浅表性胃炎症状没有如实告知保险公司,但在《人身保险投保书》的询问事项部分,保险公司并未举证证明王劲的签名是在被告业务员吴洋在对王劲进行询问或提示的前提下由其本人填写,其询问事项部分也并未明确载有“浅表性胃炎”一项。业务员是代表保险人办理业务,其后果应当由保险人承担,业务员在操作过程中有违反其规定的行为给其造成损失,保险人应当追究业务员的责任,而不能以此来作为免除保险责任的理由。同时保险公司虽然提供了其业务人员对王劲的调查笔录来证明王劲未尽如实告知义务,但该笔录形成于保险事故发生后,王劲在申请理赔期间保险公司的理赔人员单方询问制作所形成,其询问内容存在较多诱导性提问,且该笔录形成时间亦存在涂改现象,保险公司据此主张王劲未尽如实告知义务有悖公平原则。

  另外,王劲所患浅表性胃炎与其后因贲门间质瘤肝部转移恶性化导致本次保险事故发生是否有唯一、必然联系,王劲作为一名普通市民,是无法提前预知的。况且,王劲被医院临床诊断为贲门间质瘤肝部转移恶性化也是在其投保后才发生的。

  根据2009年10月1日实施的新保险法规定,保险合同解除权,自保险人知道解除事由成立之日起,超过三十日不行使而归于消灭,自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。而本案保险公司以王劲在2006年就患有浅表性胃炎,但未向保险公司如实告知为由拒绝赔付并行使合同解除权,并举证了所谓的解除合同通知书,但该通知书载明的仅仅是合同效力终止,并未明示解除合同,而且并未附带说明合同效力为何终止的任何理由。再者,在2011年9月27日保险公司仍然向王劲下达缴纳续交保费通知,并从王劲存折上扣除了2011年度的保费2000余元。故保险公司以其电脑系统不完善所造成为由,认为涉诉合同事实上已解除的抗辩意见,不应当得到法律的支持。

  据此,法院判决保险公司在保险合同约定的范围内依法承担了赔付保险金的责任,共向王劲赔偿了51000余元。

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