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慧眼识欺诈:近年来保险欺诈典型案例
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2012-12-26 23:22:15  点击:4856

  财险

  一、非法经营

  表现特征:非法经营保险业务类欺诈行为包括:非法设立保险公司,非法设立保险中介机构,设立虚假的保险机构网站,假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务,非法开展商业保险业务,非法经营保险中介业务,以及销售境外保险公司保单等行为。

  典型案例:“申邦”假保险公司案

  2008年8月初,北京保监局根据信访举报线索,发现未经中国保监会批准设立的“申邦财产保险股份有限公司”在北京地区销售假航意险替代产品,北京局根据有关规定将案件证据材料及时移送北京市公安局[微博]

  经公安部门查证,杨成、曹宏成于2008年5月至10月间,在互联网上虚构“申邦财产保险股份公司”网站,散布虚假信息,私自印制假保险——“申邦财产保险股份公司”的人身意外伤害保险保单、保险卡,以“张华佗”名义多次将假保险共计8万余份卖与被害人林宝岛(台湾人),获得赃款10.96万元,后林宝岛将部分保单转售,获利6.47万元。

  经公安机关侦破案件后,北京市朝阳区人民法院于2009年7月3日公开开庭审理,依法作出一审刑事判决。法院在审理过程中,对北京局提供的证明材料、物证照片等予以采信。法院认为杨成、曹宏成二人无视国法,以非法占有为目的,虚构事实,隐瞒真相,骗取他人财产,数额巨大,属于共犯,其行为已构成诈骗罪,鉴于其归案后能如实交代所犯罪行,酌情予以从轻处罚。法院分别判决杨成、曹宏成2人有期徒刑5年,罚金人民币5000元,并对涉案的赃款赃物6.46万元予以追缴没收。法院宣判后2人均未提起上诉,目前一审刑事判决已生效。

  据了解,公安部门在侦办此案过程中,认定台湾人林宝岛对杨成、曹宏成制售假保单并不知情,只是代理转手了部分假保单,法院也认定其是此案的被害人之一,故未对其追究刑事责任,并反还了被杨成、曹宏成所骗财物共计4.49万元。

  二、合同诈骗

  表现特征:保险合同诈骗欺诈行为包括:销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者,以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

  典型案例:中国人寿(20.00,0.21,1.06%)员工伪造保单 一年诈骗超百万

  2012年7月,中国人寿山东东营分公司2009年发生的一起诈骗案在东营中级人民法院宣判:资深业务员魏霞利用国寿东营分公司违规将团险转为个人险经营中的漏洞,在不到两年的时间里,以假保单、假公章分别骗取了22位投保人共计149.16万元。最终,魏霞被认定犯有合同诈骗罪,判处有期徒刑12年;国寿东营分公司被认定“在魏霞犯罪过程中存在过错”,被判承担投保人“被骗本金20%的责任”。

  东营刑侦支队的讯问笔录显示,魏霞的犯罪手段及所刻印章均为国寿东营分公司的前员工王洪俊“指使”,魏霞骗取的这149万余元,也有很大一部分(据王供述“大约是一百万多一点”)通过王洪俊投向了一家名为“御仙堂”的非法集资企业(2008年12月被查封)。

  据王洪俊供称,她曾在2007年3月至2008年2月间,也以同样的伪造保单的形式,骗取了投保人90多万元保费(投给了“御仙堂”),而国寿东营分公司在发现王洪俊私刻印章、伪造保单后,并未报案,只是由“监督科”收缴其私刻的印章、并与其解除劳动合同了事。据了解,由于在“御仙堂”被查封后,王洪俊主动向“客户”退赔了全部的90多万元,其至今未被追究刑事责任。

  本案的受害人之一于先生介绍,他自1998年就开始购买中国人寿的保险产品,一直都是魏霞在为其提供服务,“收缴保费、发放分红、办理各种手续”都是其一手操办,因此与魏霞之间建立了非常高的信任度。2008年,魏霞又向于先生的妻子推荐了中国人寿新推出的一款产品:“年利率可以高达8%,这比把钱存在银行里划算,而且还能附送保障。”随后,于先生的妻子分别在2008年10月16日、2009年2月10日、2009年3月2日、2009年4月20日、2009年6月20日与魏霞签订了5份“保险”,金额高达34万元。

  魏霞向于先生的妻子销售的这5份“保险”,是一款名为“国寿永泰年金A保险”的产品,据中国人寿总公司在中国保监会的备案,这应该是一款团体险业务,然而在实际经营中,国寿东营分公司却指导业务员将这款团险产品推销给个人客户。

  三、非法集资

  表现特征:犯罪分子利用保险公司代理人身份,打着保险公司旗号,采用以下手法集资诈骗。一是谎称保险公司开展高息存款业务,按存期长短每1万元月返还300至900元;二是鼓动购买“分红保险”获得高额返利并享受分红。视买保年度长短,每一万元每月可以获得600至800元返利;三是首次帮助客户购买正规保险取得其信任后,于次年将投保金据为己有。而在客户交纳保金时,他们往往开具白条或涂改他人保单收据,所投资金无任何保障。

  典型案例:新华人寿巨额非法集资案

  一个仅有高中文化的保险公司地区支公司副总,前后只用了不到7年时间,竟然非法集资高达3.5亿元。

  2010年08月,媒体曝光新华人寿江苏泰州中心支公司副总经理王付荣利用职务之便,在6年多时间内,诈骗、挪用和侵占保险资金约3.5亿元,涉及客户数千人,这起被业界称为“中国保险行业最大的非法集资案”的案件,将新华人寿推到了风口浪尖。

  现年35岁的王付荣,2002年进入新华人寿泰州中心支公司,据了解,王付荣高中文化程度,先后在泰州中心支公司先后团险业务部经理、副总经理。

  相关报道显示,从2003年开始,王付荣利用职务之便,通过私刻投保单位印章、个单“拼凑”团体保单等方式承保,向被保险人出具保险凭证收取保费,但并不入账,从而截留保费,直接打入其个人账户或其所控制企业账户。此外,王还冒充投保人身份申请退保金,挪作他用。

  经公安部门侦查,王付荣挪用的资金合计达1.85亿元,其中约6700万元先后用于投资设立9家公司企业、4800万元用于支付前期资金利息、2900万元用于赌博或个人挥霍、1000万元用于购置房产汽车、1000万元借贷他人、2100万元用于支付相关人员工资。

  在2003年至2006年间,对于到期需要兑付的保单,王从个人控制账户中按时按息兑付,对大部分续保客户,他则继续自行打印保险凭证,将续期保费再次打入其个人控制账户。

  在2006年底的保监会现场检查中,查实新华人寿泰州中心支公司团体年金业务违规经营,涉及金额5401.90万元。保监会给予泰州中支责令改正、罚款20万元、停止接受团体保险新业务1年,新华泰州中支被查出团体年金业务违规经营,王付荣也因此被免去泰州中支副总经理一职。

  在此之后,王不但没有停止其疯狂的非法集资行为,反而变本加厉,陆续在泰州市的大酒店、高档写字楼租赁办公场所,借新华人寿团体人身保险产品的名称,设计固定收益产品,自行打印“保险凭证”收取保费,甚至在其营建的6个“营销网点”公然招聘业务员,以销售保险产品的名义进行非法集资。调查显示,在2007年-2009年期间,王付荣作案涉及金额共计达3亿元左右。

  长达6年多的截留和挪用保费造成了巨大的资金窟窿。据保监会通报,案发时该案件资金缺口约达1.89亿元。

  四、车险诈骗六大手法

  车险领域的诈骗案件占全部案件数量的比重相当大,对行业影响最大,保险业监管部门、公安机关以及各保险公司正联手对这类案件进行集中打击。这些手段几乎涵盖了车险理赔的每个过程。

  手法一:伪造事故现场。

  这种手段是实施车险诈骗最常见的手法,同时按行话又分为“大”、“小”两种。

  伪造“小”事故多发于划痕险、玻璃险、车损险、交强险等险种,大部分修配厂或多或少都存在此种诈骗行为,可谓“遍地开花”,虽然个案涉案金额较小,但积少成多,最终蚕食了大量保险赔款。如伪造划痕事故。伪造“大”事故主要发生在车损险、商业三者险领域。诈骗者通常采取以旧件、副厂件安装到车辆上人为制造事故,或是将已发生事故车辆未受损零部件换成旧件、副厂件扩大损失等手段实施诈骗。

  手法二:先出险后投保,即所谓“倒签单”。

  车险领域此类案件往往涉案金额较高,当事人多通过修配厂、“保险掮客”等中间人联系保险公司内部人员,内外勾结达到诈骗目的。

  手法三:提供虚假索赔材料。

  按照虚假材料的种类可以分为伪造、变造修车发票,伪造公安交警部门交通事故责任认定书等。按照虚假材料的来源又可以分为被保险人(车主)伪造、修配厂人员伪造以及被保险人(车主)与修配厂人员串通伪造等。

  手法四:一单保多车。

  车主将多辆车套用一个车牌,将一车投保后达到一单保多车的目的。即“真车”正常投保车险,在套牌车出险后,依据真车的保险合同索赔。

  手法五:无保险车辆冒充同车型有保险车辆。

  有的车辆未投保车险,在出现事故后,找到同一颜色、同一型号有保险的车辆将车牌互换,提供有保险车辆的车架号申请理赔。这种手段诈骗得逞的前提必然是与保险公司查勘定损人员内外勾结。

  手法六:更换驾驶员。

  这类案件主要是驾驶员因酒后驾驶、无证驾驶、体检不合格、车证不符等原因发生事故后,找人替换驾驶员然后向保险公司索赔,其中以酒后驾驶换驾居多,发案时间多为晚间或深夜,往往事故损失金额较大。

  >>案例1 奥迪被“折腾”两次 骗保不成反落网

  不小心将自己的奥迪TT小车开到田里,车辆受损严重,需要20多万修理费用,但车主陈业(化名)接下来的举动不是掏钱修车,而是换个地点请人将车推下了陡坡。

  原来,陈业在将车开到田里时,车辆并没有购置车辆保险。事后陈业与一修理厂老板商量后,先购买保险,然后伪造事故现场骗保。

  去年4月,陈业在上海花数十万过户了一台红色奥迪TT小车。去年8月,该车车辆保险到期,陈业当时比较忙就没去续交保险。

  陈业说,去年8月底,自己开着这部小车与朋友从宁乡灰汤返回长沙,“我有些疲劳,在一个转弯路段反应不及冲到路下面去了,当时车子四轮朝天地翻在了田里。”所幸的是,陈业与朋友并没有受伤。

  陈业请朋友将奥迪车拖到树木岭罗某开的修理店,一打听,修理费要20万。

  这时罗某为陈业提供了一个“妙计”:“去买个保险,再制造个假的事故现场,找保险公司负责出钱算了。人保电话车险是不看车的。”同时,罗某要求陈业事成后给他提供好处费。陈业说,自己答应了罗某,当天就去中国人保交钱买了保险。

  11月10日晚12点多,陈业接到罗某电话后得知“车祸现场已经做好”,他赶到浏阳镇头镇一路边,发现路边下方数米深的田里,自己的车正四轮朝上“躺”着,地面有车辆翻滚痕迹。随后,罗某告诉陈业,“交警已经来了,还打了保险公司电话。”

  陈业说,“11月19日,保险公司疑案组的打电话给我,要我到公司去做个笔录了解情况。”原来,在11月10日晚陈业离开后,保险公司工作人员从现场一些细节发现了破绽,如现场没有刹车痕迹,安全气囊爆开时间与事发当日不符,而最扎实的证据是,工作人员通过现场监控,看到一部拖车拖来了一辆红色奥迪TT。

  不久,罗某打电话给陈业,说案子到了疑案组去了,要陈业赶紧撤案。“我拨打了95518撤案,而他们说我的索赔额度较大,不能电话撤案,要我在2个工作日内到保险公司疑案处理组当面签订撤案文书。”但陈业并没去。11月23日下午,陈业到奥迪4S店询问维修事宜时,被公安民警带走。当月,罗某落网。

  律师说法:骗保数额较大的可判处有期徒刑

  律师李健说,骗保几种情况:1.投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;2.投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;3.投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;4.投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;5.投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。

  其中骗保数额较大,可处有期徒刑。1.进行保险诈骗活动,数额较大的,处5年以下有期徒刑或者拘役,并处1万元以上10万元以下罚金;2.数额巨大或者有其他严重情节的,处5年以上10年以下有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金;3.数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处10年以上有期徒刑,并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。

  >>案例2:重复投保“交强险” 法院判保险公司埋单损失

  2012年10月,建湖县人民法院依法判决原告陈某某等8人诉被告吴某某、陈某、保险公司交通肇事一案,判令两被告保险公司在交强险范围内各半承担保险责任,至此这起重复投保“交强险”案件顺利得到解决。

  事情还要从2011年9月1日说起。当天凌晨,被告人吴某某驾驶苏1317×××号三轮变型拖拉机(车主为被告人陈某)沿S234线在建湖县建阳镇境内由西向东行驶,行至60KM路段处,车辆右前部与由北向南步行横过公路的被害人陆某某相撞。被害人陆某某被撞受伤,送往医院后死亡。经调解,被告人吴某某、陈某与被害人近亲属陈某某等8人达成经济赔偿协议,被害人近亲属因被害人死亡造成的损失合计183000元,其中由两被告人负担的73000元已经付清,其余11万元由被害人近亲属向肇事车辆投保交强险的保险公司主张。于是被害人近亲属就在本案刑事案件审理期间提起了附带民事诉讼。

  本来这是很简单的一个民事案件,不巧的是,出车祸的这辆车投了两份“交强险”。2010年8月20日,苏1317×××号三轮变型拖拉机在附带民事诉讼被告人长安保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险,保险期间自2010年9月4日起至2011年9月3日止;2011年8月6日,苏1317×××号三轮变型拖拉机在附带民事诉讼被告人鼎和保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险,保险期间自2011年8月7日起至2012年8月6日止。两保险公司相互之间扯皮,书面答辩也都有让对方承担责任的想法。

  律师说法:两保险公司各半承担保险责任

  建湖法院经审理后认为,附带民事诉讼原告人陈某某等8人因其近亲属陆某某由于被告人吴某某交通肇事而死亡,依法有权获得赔偿。肇事车辆已向附带民事诉讼被告人鼎和保险公司、长安保险公司投保了交强险,被告人吴某某驾驶该车在保险期间内发生交通事故,保险公司应当承担相应的赔偿责任。重复保险的,各保险人应当按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任,故附带民事诉讼被告人鼎和保险公司、长安保险公司均应依法在交强险限额内按照其保险金额与保险金额总和的比例进行赔偿,即两保险公司各半承担保险责任。被告人吴某某、陈某在本案审理前与附带民事诉讼原告人就交强险以外的部分已达成赔偿协议并已履行完毕,故本案中被告人吴某某、陈某不应再承担责任。据此,作出上述判决。

  >>案例3: 出险后利用三者车进行诈骗

  2012年03月23日,太平洋(5.40,0.04,0.75%)产险湖北分公司随州中支公司最近成功拒赔的一起骗保案,当事人所索赔的,不是标的车,而是神秘的“第三者”。

  当天17时33分,该公司理赔值班人员接到报案调度,由该公司承保的一辆标的车在随县万和镇青苔村矿山上拉石材途中,因车上的石材与停放在路边的一辆货车发生碰撞,致使货车摔下悬崖,其损坏已达报废程度,报损14万余元,标的车无损。当事人已向交警部门报案。

  该公司随即联想到了三天前和一位出险客户交谈时获得的信息:一台新货车在矿山上拉石头不慎摔下悬崖,车已报废,且车没买保险。这辆车会不会是几天前出事没买保险的那辆车呢?该公司当即安排两名查勘人员迅速赶赴现场,仔细查勘调查,做好询问笔录。

  在取得第一手查勘资料后,该公司及时进行了专题分析,案件疑点一层层显现:1.标的车投保时间与出险时间间隔不过5天,起保到出险时间短;2.报案时间选择在下班后,而且事故现场距城区较远;3.报案称三者车重载停在悬崖边检修被标的车撞上,不合常理,重载车辆从安全的角度出发,应该是靠山边停放检修;4.三者车受损部位出现锈迹,说明出事时间应早于报案出险时间;5.经分别询问两个当事人,两人对事故经过的描述惊人的相似,有明显的串供迹象。

  经调查核实,事故真相渐渐浮出水面。原来,三者车发生事故后,因未购买商业车损险,且损失巨大,便萌生保险诈骗想法。车主于是找到自己的表兄弟(标的车司机)商量,让标的车在该公司购买20万商业三者保险,然后谎称是标的车将三者车撞下山,造成车辆报废,并向交警部门报案,利用合法的索赔手续,依此来向该公司骗赔。

  律师说法:目前,司法机关只对已经构成事实诈骗的行为进行惩罚,对于诈骗未遂以及被保险公司或公估机构及时阻止的诈骗行为没有相关的惩罚。

  寿险

  一、瞒天过海

  表现特征:这是人寿保险欺诈的最常见的一种表现形式,多发生于健康险中。投保人故意或过失性不如实告知被保险人的投保的前身体状况,在已经患病的情况下购买保险,而在合同生效后即进行理赔,要求给付保险金。

  典型案例:千万富翁带病投保终被识破

  被保险人肖某,男,37岁,广州市某房地产公司总经理,个人资产上千万元。2009年1月15日主动投保重大疾病保险,保险金额50万元(观察期90天)。2009年7月其报案称:因鼻腔出血三天于2009年4月20日到深圳市某医院行病理检查,由肖主任医师开具“病理报告诊断书”确诊患“鼻咽癌”。肖某今申请重大疾病理赔金50万元。

  接到肖某的索赔申请后,调查员分析案件有以下疑点:1.肖某为何舍近求远去深圳医院检查,而不在广州治疗;2.肖某刚刚过疾病观察期五天便确诊患重大疾病;3.肖某为何在大病确诊后三个月才延期申请理赔。带着各种疑问调查员随即展开调查核实工作。

  经过缜密的调查,被保险人肖某最终道出了事情的原委。肖某对保险公司理赔工作很感兴趣,2009年1月10日在广州市某医院经病理报告确诊患鼻咽癌后,1月15日便带病投保重大疾病保险。肖某称自己身价千万,目的并不是看中了理赔款项,只是想寻求刺激,通过此次报案深入了解一下保险公司理赔工作是如何开展的。肖某通过贿赂广州市某医院病理室谭主任,借出了病理切片,送往深圳市某医院病理室肖主任处(肖主任为肖某堂兄),并由肖主任开具虚假病理报告诊断书,从而制造出了肖某2009年4月20日(观察期刚过五天)首次确诊患鼻咽癌的假象。

  点评:“是你的终究是你的,不是你的始终会离开。”资产上千万元,患了癌症,虽说不是看中理赔款项,但如此“刺激”行为却触动了法规。只可惜,目前保险公司对此类欺诈骗赔案件重视程度不够,并且迫于保险市场竞争压力,对被保险人也大都采取了息事宁人的态度,这无疑进一步助长了医患勾结欺诈保险公司的嚣张气焰。

  二、捏造事实

  表现特征:虚构或者伪造索赔。产险中常有故意沉船、故意纵火等把戏。在人寿保险中常常出现移花接木、冒名顶替的现象,或演出一幕幕自残的苦肉计。

  典型案例:女子将新婚丈夫骗至煤窑杀死 伪造矿难索赔

  为了伪造矿难索要赔偿款,女子张喜华不惜将新婚丈夫骗到小煤窑,然后伙同黄玉才等3人将丈夫杀害。

  黄玉才、黄现忠、石雪松和张喜华都是河北承德农民,黄玉才与黄现忠是叔侄关系,黄现忠又是石雪松的昔日同窗,黄玉才兄弟媳妇的姑姑就是张喜华,而本案的被害人们也分别都是他们的亲友。

  2009年7月25日,黄玉才等人因跟矿主谈判“赔偿”不成,到房山大安乡政府举报了一起“矿难事故”。法医在对“矿难事故”中“受害者”韩俊红鉴定时,发现其死亡原因系被外力多次打击致死,“矿难”涉嫌刑案。

  张喜华称,她结婚只为诱杀老公骗赔偿。2007年她和前夫离婚,亲戚黄玉才对她说,曾把自己大舅子佟延甫弄死,伪造矿难,找矿主要赔偿。他劝她找个“没爹没娘、亲属少的人”结婚,用同样方法搞钱。她同意了,并于2008年4月与韩俊红结了婚。

  2009年7月13日,黄现忠带着韩俊红下了窑。9天之后,韩俊红被害。

  据了解,韩俊红死后,黄玉才等4人去找矿主谈判,不料,矿主逃跑了。眼看谈判始终没有进展,黄玉才等4人决定举报,计划由政府出面带他们找矿主或直接赔偿。正是因为这起“举报”,“盲井命案”败露,4人被控制。

  张喜华到案后供述,她和韩俊红没有感情,“结婚就是为了骗他去挖煤,然后杀死他,骗窑主的钱”。

  2012年5月,这起被称为现实版“盲井”的故意杀人案在北京市一中院一审宣判,黄玉才等四名被告人分别被判处死刑和无期徒刑。

  点评:正所谓天网恢恢疏而不漏,杀人始终是要偿命的。一场“精心策划”的谋杀案,牵扯出的是世态的炎凉。保险的意义在于面对不测的风云时,能获得一份保障,但这不代表你可以为所欲为地策划这场“风云”。

  三、冒名顶替

  表现特征:来自保险公司内部的欺诈和第三者的欺诈,如:代理人、和医生。还有的不法分子通过虚构保险公司或者伪造保险单,收取保户的保险费后逃之夭夭。

  典型案例:保险代理多次仿造签名 客户不知情下被划账续保

  2003年7月,广州市民陈小姐等四人诉称:中意人寿保险公司代理人江某冒充投保人签名,致使银行成功划账续缴保费,其后代理人又多次冒充投保人签名退保、取消银行自动转账等;投保人经笔迹鉴定后确认了代理人冒充签名的事实,代理人江某遂以替交一年保费为由请投保人撤销投诉。

  经中意人寿核查,发现代理人江某还冒充陈小姐的先生签名三次,保险自动转账付款及领款授权书的公司联、客户联、银行联均由其冒签,共发现了九处冒充签名。

  四名投保人认为,保险代理人江某多次冒充多人签名,情节严重,应该受到严惩,对中意公司辞退该代理人的处理结果表示不满,遂投诉到广州市保监会和保险同业公会。此后,江某被中意人寿解除了保险代理协议。

  点评:目前,我国的保险密度仍不高,一个家庭或单位投保时,只有部分人参加了保险,一旦未投保的人发生事故,投保人往往会采用以假充真的手法,冒名顶替骗取保险金。

  冒名顶替骗取保险金在医疗险中较常见,因我国目前医疗体系不健全,医院管理不规范,有时很难发现冒名者。

  四、时光穿越

  表现特征:“先出险,后投保”,一般也称其为“倒签单”。这是一种十分常见的欺诈手法,常见于意外伤害保险中。这种形式的欺诈活动,实际即“打时间差”,将投保前发生的在伤害事故,伪造成投保后发生的保险事故,或者发生意外事故后再投保,以达到骗取保险金的目的。

  典型案例:先出险后投保 沧县农民欲骗保

  2012年3月14日,家住沧县张官屯乡邢庄子村的邢某报案称于2011年10月28日、保单生效日当天在家搬重物时,不慎摔倒,在沧州市中西医结合医院诊断为髌骨骨折,并住院治疗。当时种种原因没有及时报案,同时要求索赔。

  中国人寿中沧州分公司理赔人员接案后,凭借多年的查案经验,觉得此案有些蹊跷,首先,报案时间距出险时间相差较远,且出险时间与保单生效日为同一天。查勘人员对该案展开调查。

经查,客户刑某于2011年10月27日投保两份国寿综合意外伤害保险,死亡保险金每份30000元,共计60000元 ,医疗保险金每份5000元,共计10000元。每份保费100元,合同生效日是2011年10月28日。  

调查员到被保险人家中,会见客户本人核实身份,并了解出险情况。客户邢某称自己是在2011年10月28日搬东西时摔倒受伤,直接到沧州市中西医结合医院检查治疗。侧调邻居,了解到被保险人邢某的出险情况属实,确因摔伤住院治疗,但具体时间记不详,且邢某本人也称出险时间在合同有效期内。

  之后,调查员进行最关键的调查环节——病例查询,排查刑某居住地医院及定点医院。在沧州中西医结合医院,调查员调取到被保险人2011年10月27日因摔伤造成髌骨骨折住院病历一份。

  住院病历足以证明客户邢某为典型的先出险后投保案例。理赔人员对客户邢某说明其出险及住院时间经过后,在证据面前的邢某羞怯的低下了头,并在主动放弃索赔材料上签字。中国人寿沧州分公司理赔调查人员做到了为公司负责、为客户负责,同时也为公司挽回了损失。

  点评:在如山铁证面前,是一颗羞怯的头颅。作为被保险人,一定要加强自己的道德修养和法律意识,警惕自己的道德危险发生,以免赔了夫人又折兵。

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