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怀疑投保人隐瞒病情骗保 保险公司举证不足败诉
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2016-2-14 11:18:45  点击:831

  法制网讯 记者郭宏鹏 通讯员王军 张振伟 投保人购买重大疾病保险之后,“等待期”后确诊为肝恶性肿瘤获得保险金。近日,江西省于都县法院审理该案,认为保险公司没有尽到免责条款的告知义务,驳回该保险公司要求钟某返还19万元保险金的诉讼请求。

  2014年8月31日,钟某之女刘小某在某保险公司投保《平安福》,附加《平安福重疾》保险,受益人为刘某,合同于当天成立并生效。保险合同附加重大疾病保险条款中约定了“等待期”,即附加险合同生效之日起90日内,被保险人因疾病发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任。12月9日,刘小某在医院治疗,被诊断为肝恶性肿瘤。后刘某向该保险公司提出理赔申请,保险公司审核后将理赔金19.62万元通过银行转帐付给刘小某。

  2015年3月5日,刘小某将19万元转入钟某帐户。3月20日,刘小某去世。案外人肖某举报,刘小某曾于2014年9月15日、11月12日利用“刘晓某”的身份信息就诊,被诊断为肝脏多发占位,考虑恶性肿瘤等,并提供了病历诊断资料。保险公司遂以刘小某隐瞒等待期患病,保险金属不当得利为由诉请法院判令钟某返还其19万元。但保险公司提供的重大疾病保险条款中并未有刘小某的签名,也并未提供充足证据证实刘小某与“刘晓某”为同一人。

  法院审理后认为,本案争议的焦点在于刘小某与“刘晓某”是否为同一人以及保险公司对保险合同的免责条款是否尽到了如实告知的义务。免责条款属保险合同的一部分,而对免责条款的明确说明,则是保险人对合同免责条款的概念、内容及法律后果等,以书面或口头形式向投保人作出详细、具体的解释,这种解释不属于合同条款或内容,而是合同中免责条款生效的法定要件。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

  本案中,保险公司未提供充足证据证实刘小某与“刘晓某”为同一人,亦未提供有刘某签名的保险合同,提供的保险单特别约定为空白,也未提供已向刘小某履行免责条款的告知义务相关材料,即保险公司未能提供充足的证据证实刘小某有违反保险合同约定的行为,应承担举证不能的后果,故对保险公司的诉讼请求,不予支持。

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