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保险公司以带病投保拒赔癌症患者 法院判赔28万
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2016-4-3 23:10:30  点击:549

  昆明市民彭女士花2716元,买了一份重大疾病保险。被查出癌症后,她提出28万元赔付,但保险公司拒绝赔偿,理由是:彭女士投保时有意隐瞒了病情,属于“带病投保”,有骗保嫌疑。双方各持己见,最后闹上法庭。近日,昆明市五华区人民法院对此案作出一审判决,按照保险规定判保险公司赔付28万元,但保险公司不服,已上诉。如何界定“带病投保”、“带病投保”是否在赔偿范围内?本期法治周刊,晚报以这起案例为你讲述保险“雷区”的那些事。

  购买保险

  彭女士买保险每年交2716元

  2013年8月5日,彭女士向中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司(以下简称“平保云南分公司”)投保平安护身福终身寿险(分红型),并附加投保护身福重大疾病保险,投保金额为28万元,每年交保险费2716元。

  2014年8月5日,因彭女士没交第二年度的保费,保单失效。2014年11月18日,彭女士交了费用后,保单恢复有效。也就是在保单续保生效的当天,彭女士因生理期疼痛前往云南省第一人民医院妇科门诊检查,11月22日拿到检验报告单,被医生告知可能患有恶性肿瘤。11月25日,彭女士前往复旦大学附属肿瘤医院住院复诊,被确诊患有子宫癌。

  拒绝赔偿

  保险公司说彭女士带病投保

  因为患病,彭女士花光了积蓄,她希望尽快拿到28万元赔付金用来救命。于是,她向平保云南分公司提出理赔申请。对方很快作出答复,说她的情况不在保险理赔范围之内。

  在给彭女士下达的《理赔决定通知书》中,平保云南分公司作出了“拒付并解除保险合同不退费处理”的决定,理由是彭女士在购买保险时,有意隐瞒了自己的病情,属于“带病投保”。

  闹上法庭

  投保人彭女士索赔28万

  花钱买保险,理赔时却遭到拒绝,彭女士多次与保险公司协调,希望能够得到这笔救命钱。但保险公司每次答复,都表示他们只能按章办事。

  去年9月15日,彭女士聘请律师,一纸诉状将平保云南分公司告到五华法院,要求赔付28万元重大疾病保险金。

  被告辩称

  原告有恶意骗保嫌疑

  今年2月29日,五华法院开庭审理了这起保险合同纠纷案,被告平保云南分公司答辩称:彭女士原来的保单已过期,在发现自己患有重大疾病后,又申请保单复效。续保时,彭女士没有履行法定的如实告知义务,足以影响保险公司是否同意对她进行投保。

  平保云南分公司的代理人称:首先,原告彭女士在投保时,有意隐瞒了病情,属于“带病投保”,有恶意骗保的嫌疑。在过去十年内是否住院检查或治疗、过去一年内是否有医院门诊检查、是否有身体异常不适状况等问题上,彭女士选的都是“否”。介于这些原因,被告才按照有关规定作出拒付的决定,被告没有过错。

  争议焦点

  是否有骗保嫌疑

  此案的争议焦点是:彭女士是否有骗保嫌疑?平保云南分公司认为,彭女士在订立保险合同时故意隐瞒患病事实,违反保险法规定的如实告知义务,属于恶意投保,有妄图骗保的欺诈行为。她在投保前就已诊断为疑似癌症,也就是说,她并不是在投保后初次发生保险范畴的重大疾病,不在赔偿范围;彭女士在明知自己存在重大疾病的情况下,妄图骗取保险金,诉求不该得到支持。

  彭女士的律师说,彭女士就是因为自己患病才买保险做保障的,没有骗保的动机。更重要的是,带病投保已经不是保险公司拒绝赔偿的法定理由。双方签订的合同约定,应该是认可有效的,应该在赔偿范围内。被告没有核查清楚,应该自负其责。

  判决理由

  原告患癌是在保单复效后才确诊的

  五华法院审理认为,投保人在投保时负有向保险人(即保险公司)如实告知义务,但投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。双方对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。有关彭女士未尽如实告知义务的主张,举证责任在于被告。但是保险公司没有直接证据,来证明属于投保人的过错。原告彭女士患有子宫癌重大疾病,是在保单复效后才确诊的,投保在前,确诊在后。有关被告所说彭女士没有尽到告知义务的主张,法院不予支持。双方建立保险合同关系,是双方的真实意思表示,合法有效。彭女士申请保险理赔,符合法律的规定和合同约定。

  一审判决

  保险公司赔28万保险金

  3月11日,五华法院作出一审判决:被告按照合同约定,赔付彭女士保险金28万元。如果在指定期限内不予赔付,将加倍支付延迟履行期间的债务利息。

  平保云南分公司不服一审判决,已向昆明市中级人民法院提出上诉。

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