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保险纠纷经典案例集锦(一)---人民法院报报道
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2010-9-15 16:17:36  点击:2600

  目录:

(一)被保险人死亡后保险公司拒绝理赔起纠纷,法院认定被保险人系自杀驳回原告诉请

(二)猝死不能获得意外伤害保险赔偿

(三)被保险人下楼摔倒猝死,保险公司未尽尸体勘验职责被判赔偿

(四)投保时承诺全赔,理赔时毁约败诉

(五)丈夫被杀害留下巨额房贷,遗孀诉赔百万保费获支持

(六)称无条件录取不属考取,保险公司拒付教育金被判败诉

(七)免责条款未说明,保险公司应赔偿

(八)车辆转让保险未过户,保险公司拒理赔败诉

(九)明知患病仍收保费,保险公司担责理赔

(十)依新规定拒理赔,保险公司被判输


(一)被保险人死亡后保险公司拒绝理赔起纠纷,法院认定被保险人系自杀驳回原告诉请

2006
1220日晚10时,刚刚跟男友吵过架的郭某被发现死在床上。根据警方调查,郭某死亡时身上没有外伤,死亡系大量服用抗惊厥药物苯巴比妥中毒死亡。据了解,因郭某患有癫痫,家中常备有苯巴比妥。据此,警方下达《调查意见书》,认为郭某死亡不属于刑事案件

郭某为一家保险公司的代理人,20057月在公司工作期间,投保了三份以死亡为给付条件的终身寿险合同,合同约定,如果郭某在保险期限内意外身故,郭某的受益人,也就是郭某的父母将得到总额达66万元的保险金。但是,保险合同同时规定,在投保两年内,郭某如果自杀,保险公司将不承担赔偿责任。

郭某死亡后,其家人向保险公司提出理赔。2007410日,保险公司作出《理赔决定通知书》,认为郭某之死属于除外责任范围,不予给付。郭某父母不服,将保险公司告上法庭。

经审理,根据已有证据和常理判断,法院认定郭某在保险合同成立起两年内自杀,二原告即郭某父母的诉讼请求缺少事实、合同及法律依据,法院不予支持,遂判决驳回了二原告的诉讼请求。

对于被保险人郭某是否自杀的问题,保险公司在开庭过程中提供了红十字会999急救中心的急救医疗记录,在医疗记录中,抢救医生认为郭某病发原因系自杀,被告还聘请了3位分别从事法医学、毒物学、病理学的专家,对苯巴比妥和苯妥英的药理和毒理作用当庭进行了解答,可以推定被保险人郭某生前至少服用了20 40片苯巴比妥。

而郭某父母则认为根据公安机关出具的鉴定书,郭某只是中毒死亡,并未认定自杀事实,双方对认定死因的机关产生争议。保险公司认为医务人员具有认定死因的资格,而原告则认为自杀只能由公安部门来认定。

法庭在质证中出示了公安机关对郭某非正常死亡的案卷。根据郭某男友对公安机关的陈述,郭某死亡当晚食用的药物是为治疗她癫痫的剩药,郭某在2003年时曾因和别人生气,乱吃药企图自杀而入院治疗。此外,郭某的妹妹称,郭某的男友是有妇之夫,因为他们之间一直有矛盾,从2002年起,郭某就开始用割腕、服药等自杀的方式威胁她的男友,到现在有七八次了。

法院认为:根据北京市公安局通州分局刑事科学技术鉴定书的鉴定结论,可以确定被保险人郭某因苯巴比妥和苯妥英中毒死亡。据此可以排除被保险人郭某属于正常死亡,即因病死亡或自然死亡的可能性。根据北京市公安局通州分局关于郭某死亡调查意见书的认定,也排除了郭某的死亡属于刑事案件。那么,郭某服用苯巴比妥的行为属于意外还是自杀即成为本案的争议焦点。

意外伤害或致死的原因必须是外来的,同时必须有侵害的对象,有侵害的事实。而且,只有原因是意外的才能构成意外,结果是意外也不能构成意外。通过对本案认定事实进行分析,被保险人郭某超剂量的服用苯巴比妥,并不是外来的、突发的,亦不存在侵害对象和侵害事实。因此,能够排除意外致死的可能性。从举证责任上分析,原告应对郭某属于意外致死负有举证责任,而原告未能提供证据证明被保险人郭某的死亡属于意外死亡,故应当排除被保险人郭某系意外致死。

我国保险法规定,以死亡为给付保险金条件的合同,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任。这里所说的自杀行为是一种完全受主观意志所支配的主动行为。本案中,被保险人郭某生前作为一个具备完全行为能力的人,其行为完全是受其意志所支配的。被保险人郭某死因是苯巴比妥中毒,依据一般常理推断,郭某生前并未患有癫痫类疾病,没有服用苯巴比妥这类处方药的理由和必要,更没有理由和必要超剂量的服用,且根据被保险人郭某的认知程度,其对服药将产生的后果应当是明知的。在已排除被保险人郭某属于正常死亡、意外致死和因刑事案件致死的前提下,被保险人郭某服药行为的本身,即可认定郭某存在自杀的意图且实施了自杀的行为。

(二)猝死不能获得意外伤害保险赔偿

2004
9月初,周茗的丈夫向某保险公司投保千里马两全保险(分红型)B型的保险合同,被保险人和生存受益人均为他本人,身故受益人为法定,基本保险金23020元。按照保险条款的约定,被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害之日起180日内身故,保险公司支付两倍的基本保险金;意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的,使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件,并以此为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或事故。2007101 日,其丈夫突然死亡,经上海市公安局浦东分局刑事科学技术研究所确认为猝死。周茗等家属要求保险公司理赔,保险公司于200710月底,仅按照疾病死亡支付周茗保险金元,这引起了周茗及家属的不服。

2007
11月下旬,周茗向法院起诉该保险公司,称其丈夫于 2007101日上班时突然死亡,最终法医鉴定为猝死。声称其丈夫购买的保险合同,按照约定属意外身故,即应按照基本保险金的两倍理赔,但保险公司仅按疾病死亡支付了保险金,未按照意外死亡支付双倍保险金,故要求保险公司追加赔偿23020元。周茗还向法院提供其丈夫单位出具的相关证明,证明其丈夫生前身体健康,从不看病。

 
法庭上,保险公司辩称保险合同中有明确约定,意外伤害必须是外来的,而猝死属于因疾病死亡。还提供法医学词典对猝死的名词解释,猝死,又称急死。外表似乎健康的人因内在的病变而发生急速的、意外的死亡。协和医学词典对猝死的解释,猝死,非暴力、突然的病理性死亡。发病前往往是健康的,即使原先有病也是轻微的,或已经好转。表示保险公司不同意周茗女士的诉讼请求。

法院审理后认为,周茗的丈夫与保险公司签订的保险合同合法有效,而其丈夫并非合同约定的遭受意外伤害而死亡,提出要求保险公司支付意外事故保险金,缺乏合同依据,遂对周茗之诉判决不予支持。(2008.4.7

(三)被保险人下楼摔倒猝死,保险公司未尽尸体勘验职责被判赔偿

仲某是某企业员工,20078月,企业为仲某在内的400余名员工向某保险公司投保了人身意外伤害综合保险,意外伤害死亡的保险金额为每人10万元,期限为一年。今年13日,仲某在酒店接待客人,走下楼梯过程中,不慎摔倒,后经医院抢救无效死亡。医院未进行尸检,根据仲某死亡突然、意外等特征在医学证明书上认定为猝死。而仲某的家属为了能及时将死者火化,也默认了死者为猝死。次日,仲某的家属将死亡情况电话通知保险公司,保险公司接报案后没有要求进行勘验,调查死亡原因,就任由家属将尸体火化。仲某家属处理完丧事后,要求保险公司进行理赔,保险公司认为仲某系猝死,不属于理赔范围而拒绝理赔。

法院审理认为,依据医学上的定义,猝死是急速意外的自然死亡,原因是有潜在的疾病或功能障碍。判定猝死,必须排除暴力死因,并查明致命性疾病和功能障碍。本案中,仲某在死亡前有下楼梯时摔倒的事实,而在医学上存在因摔倒撞击的部位特殊而在几分钟内死亡的情况,即此种情况引发的死亡与猝死在急骤性上相似。保险公司接报案后未采取任何措施,既没有进行尸检等事故勘验,也没有通知仲某家属保全尸体,如有争议时以备尸检,现仲某尸体已火化,无法查明死亡原因。由于保险公司存在过错,江苏省江阴市人民法一审判令保险公司支付10万元保险金。

(四)投保时承诺全赔,理赔时毁约败诉

2007
1月,原告周某的车辆在被告某财产保险公司投保第三者责任险。被告的代理人员承诺投保车辆发生保险事故,只要符合法律规定的损失保险公司全赔。后周某的车辆在保险期间内发生事故致第三人受伤。周某按照法院判决向受害人赔偿11万余元后,到被告处理赔,却被告知只能按保险合同条款理赔5万余元,周某不服诉至法院。

法院经审理认为,双方签订的保险合同合法有效,被告承诺只要合法的损失均负责理赔,该承诺并不违反法律规定,被告辩称应按保险合同条款理赔,因未提供将保险合同条款告知和送达周某的证据,因此根据诚实信用原则和相关法律规定,被告应按生效的判决所确认的损失赔偿周某, 916日,河南省鹤壁市山城区人民法院依法审结该起保险合同纠纷案,判决被告某财产保险公司赔偿原告周某各项经济损失11万余元。

(五)丈夫被杀害留下巨额房贷,遗孀诉赔百万保费获支持

孙女士的丈夫邹某是某矿业集团的合伙人之一。孙女士自己则是一个全职太太,在家抚养两个孩子。20033月,邹某购买了一幢独立别墅,房屋总价250万元。在支付了78万元后,他向银行抵押贷款172万元,借款期限为60个月,到20084月止。

2005
5月,邹某到包头市谈一笔重要生意,孰料生意未成,遭人恶意报复杀害。丈夫死后,孙女士承担了还贷责任,到今年1月,将全部贷款本息清偿。银行在孙女士还清贷款后,退还了一份保单。孙女士感到莫名其妙,她从来不知道丈夫生前购买过保险。原来,当初邹某在向银行抵押贷款的同时,与某保险公司签订了一份《上海个人抵押住房综合保险合同》,保费5千余元,保险金额172万。合同约定,当被保险人意外死亡、丧失还贷能力时,保险公司将按保险金额的 100%的偿付比例进行赔付。因此,孙女士诉至法院,要求该保险公司承担还贷保证保险责任,赔付其108.5万元。

在庭审中,被告某保险公司辩称,还贷能力未丧失,保险事故并未构成,其不承担保险责任。

法院审理认为,保险条款关于还贷保证责任保险约定的保险事故,表述为:被保险人在保险期限内因遭受意外伤害事故所致死亡或伤残,而丧失全部或部分还贷能力,造成连续三个月未履行或未完全履行抵押借款合同约定的还款责任。根据条款内容结合保险法规定,邹某是借款合同的债务人,在邹死亡情况下,其履行债务的行为能力已经终止,应认定其已丧失还贷能力。虽然借款合同的债务在邹死亡后得到履行,但履行主体是孙女士,保险公司称还贷能力未丧失,保险事故未构成,依据不足。近日,上海市松江区人民法院判决某保险公司向孙女士支付保险赔偿金108.5万元。

(六)称无条件录取不属考取,保险公司拒付教育金被判败诉

1991
10月,吴某的父亲向保险公司投保儿童保险,约定被保险人为时年3岁的吴某,月缴保险费20元,缴费年期19年,自 199110月起至201010月,其中有关教育金的约定是:被保险人在保险有效期内考取全日制高等院校的本科生和大专生时,保险人每年按注册证明给付约定的教育金,给付期限以被保险人年满二十二周岁为限;月交保险费20元,年度教育金400元。

1997
10月,吴某的父亲又为儿子投保了儿童保险,月缴保险费200元,缴费年期13年,其中有关教育金的约定是:年度教育金4000元,被保险人在考取境内全日制高等院校的本科生和大专生时,保险人每年按注册证明给付约定的教育金,给付期限以被保险人年满二十二周岁为限。

2007
年,吴某参加上海市普通高校招生考试后,又参加了上海一所性质属于中外合作办学、招生性质则系自主招生的学院的入学考试,最终被该学院录取。不料,当吴某向保险公司提出支付保单约定的教育金时,遭到拒绝。保险公司的理由是当时设计该险种时,并没有考虑到国家会开放民办高等教育,况且吴某是被该学院无条件录取而并非考取,不符合高考录取流程及保险合同约定,因此拒绝向吴某支付教育金。

2008
8月,入学快一年的吴某起诉到法院,要求保险公司支付第一年度教育金4400元。

法院审理后认为,吴某和保险公司之间的两份保险合同是双方真实意思表示,合法有效,双方均应恪守。由于保险合同是保险公司提供的格式条款,根据合同法的规定,对于吴某被民办高校无条件录取是否属于双方合同约定的考取这一歧义,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。吴某于2007年参加了高考,成绩也超过了当年大专的录取分数线,应当认为吴某已经符合了保险合同规定的领取年度教育金的条件。保险公司以吴某考取院校不符合高考录取流程及合同约定为由拒不履约,没有相关法律依据及合同依据。

近日,上海市杨浦区人民法院以保险公司的拒付行为没有法律依据为由,判决其先行支付被保险人第一年度教育金4400元。

(七)免责条款未说明,保险公司应赔偿

  2007
1031日,吴某驾驶装有70吨水渣的斯太尔自卸车,不顾桥梁限重15吨的明显标志驶上金星港口公司江边码头浮吊钢引桥,致使浮吊钢引桥因超载而被压塌,造成直接经济损失64736元,每月停产损失38715元。该斯太尔自卸车投保于安邦保险安徽分公司,第三者责任险保险金额为50万元。一审法院判决安邦保险安徽分公司赔偿金星港口公司经济损失142166元,吴某在本案中不承担直接给付义务。

一审宣判后,保险公司不服,以保险合同中约定安邦保险安徽分公司不承担致使第三者停业、停驶等间接损失为由提起上诉。

二审法院审理认为,在安邦保险安徽分公司机动车第三者责任保险条款中,有关间接损失免赔的条款规定在责任免除项下,属于免责条款,而安邦保险安徽分公司在一、二审期间均未提供证据证明其已履行了明确说明义务,根据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定,该免责条款无效,安邦保险安徽分公司应依合同约定支付保险金。虽有免责条款,但保险公司未尽说明义务,免责条款不生效。据此,安徽省马鞍山市中级人民法院依法维持一审判处安邦保险安徽分公司赔偿金星港口公司经济损失142166元的判决。

(八)车辆转让保险未过户,保险公司拒理赔败诉

2007
3月,杨某为自己所有的别克轿车在永诚财保襄樊公司投保了车辆损失险、盗抢险、第三者责任险,共交保费元,保险期限自2007328日至2008327日止。

同年1113日,杨某将该车转让给了李某。一周后,张某向李某借车用,驾驶该车行至襄阳区峪山镇路段时发生事故,车辆严重受损。报案后,保险公司立即派员赶到现场勘察,并作出了机动车辆保险定损报告,确定维修费共计2.3万余元。保险公司却以该车所有权发生转移、未办理批改手续、属除外责任为由,于 20085月出具了拒赔通知书。

法院审理后认为,原车主购买了机动车辆综合险,双方即形成了保险合同关系,程序合法有效,应受法律保护,故双方应按保险条款享受权利、承担义务。在保险期内,发生了交通事故,造成了保险车辆损失,保险公司应承担保险责任。车辆转让后未及时到保险公司办理保险过户手续,发生交通事故,保险公司拒绝理赔。据此,湖北省襄樊市樊城区人民法院作出判决,永诚财保襄樊公司赔偿李某2.8万元。    

(九)明知患病仍收保费,保险公司担责理赔

2005
528日,郭柳华通过保险业务员郭某向某保险公司购买了一份康宁终身险,并交纳了首期保险费1493.6元。同年821日,郭柳华被诊断患了颅内嗅神经母细胞瘤,郭柳华及时将自己患病的情况告诉郭某,郭某专程前来探视郭柳华病况。200666日,郭柳华依照保险合同约定交纳了当期保险费 1543.6元。20073月,郭柳华先后在医院花费医疗费两万余元。20074月,郭柳华向保险公司提出理赔申请,保险公司认为被保险人郭柳华属于在保险合同生效之日起180日内患重大疾病的情形,保险合同已经自动终止,拒绝郭柳华的理赔申请。

法院审理后认为,2005 7月,原告郭柳华第一次得知自己患病便告知了被告,且被告的保险代办员在原告郭柳华患病期间专门探视过其病情,应视为原告郭柳华已向被告尽了告知义务。被告在知晓原告患重病的情况下仍然收取保险合同的当期保费,这一行为表明被告同意继续承保,据此,江西省遂川县人民法院一审判决某保险公司给付投保人郭柳华医疗保险金1万元。 

(十)依新规定拒理赔,保险公司被判输

2000
3月,原、被告签订人身保险合同一份,保障重大疾病、身故等项目,保险期间为终身。合同对重大疾病范围等作出了释义。20085月,黄某先后在太仓和上海等地医院进行了就诊,并在上海进行了主动脉瓣置换手术。黄某出院后即向保险公司申请理赔,但保险公司却依据2007年颁布的《重大疾病使用范围》中的规定,认为原告施行的手术不属于合同约定的可以理赔的主动脉手术范围。

法院审理后认为,对于判定双方争议的主动脉瓣置换术是否属于主动脉手术,应当依据双方2000年签订合同当时关于主动脉手术的约定,而非依据2007年发布的《重大疾病使用范围》中的有关定义。原告关于主动脉瓣包含在主动脉中的理解,依通常情形理解也能成立。且保险公司也未能提供证据证明合同签订时已经按医学上的专业解释向原告作出明确说明。据此,江苏省太仓市人民法院判决被告某保险公司赔付原告黄某保险金2万元。

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