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保险合同理赔起纷争 争议聚焦是否如实告知
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2016-9-3 23:34:44  点击:863

【摘要】 购买人身保险合同,发生约定重大疾病却理赔遭拒。出院后,李爱萍向保险公司申请理赔,称己方已按合同约定如数交纳保险费,且王德胜所患的肝癌属于投保的重大疾病范畴,保险公司应按合同约定赔付50000元保险金。

央广网长春8月31日消息(记者 于中涛 通讯员 张玉卓田瑞)购买人身保险合同,发生约定重大疾病却理赔遭拒。吉林省农安县人民法院日前审理了这样一起保险合同案件,根据庭审中查明的事实,法官认定投保人履行如实告知义务,判令保险公司支付保险金。

被保险人发生疾病 受益人索赔遭拒

2012年6月,李爱萍(化名)在某保险公司购买一份保险。保险单约定被保险人为王德胜(化名),受益人为李爱萍,保险险种为吉祥至尊两全保险(分红型)及附加08定期重大疾病保险,保险期间为2012年6月22日零时起至2032年6月21日二十四时止。其中附加08定期重大疾病保险约定被保险人于合同生效之日起一年后,由合同认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病,保险公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金,保险合同终止。2014年5月,王德胜因右上腹部不适在农安县人民医院住院治疗。《入院记录》载明患者主诉间断性右上腹部不适3个月,家中伴发热3天,现病史该患于3个月前无明显诱因出现右上腹部不适,到吉林省肿瘤医院诊治,明确诊断为“原发性肝癌,肝炎后肝硬化乙型失代偿期”,未予任何治疗,回家静养。农安县人民医院入院初步诊断为:1、原发性肝癌;2、肝炎后肝硬化乙型失代偿期;3、胆囊炎;4、布鲁士杆菌病。住院期间,王德胜共花费医疗费29188.34元。出院后,李爱萍向保险公司申请理赔,称己方已按合同约定如数交纳保险费,且王德胜所患的肝癌属于投保的重大疾病范畴,保险公司应按合同约定赔付50000元保险金。保险公司则以投保人故意不如实告知为由,作出不给付保险金同时解除保单项下所有合同并不退还保险费的决定,于2014年7月25日将决定送达给李爱萍和王德胜。

证据不足 保险金如数给付

因为申请理赔遭拒,李爱萍、王德胜向农安县人民法院起诉,请求确认双方签订的保险合同有效,要求被告保险公司继续履行合同,立即给付保险金50000元。在庭审中,保险公司答辩称,原告属于隐瞒病情带病投保,没有履行告知义务。因王德胜住院病历的《出院记录》中记载,“该患为中年男性,病程长,既往乙肝病史3年余,有病羊接触史。因间断性右上腹部不适3个月,加重伴发热3天入院。”这与《入院记录》中载明的“病史为3个月前”出现矛盾。法院经审理查明,被告答辩称原告没有履行如实告知义务,系依据王德胜住院病历中的《出院记录》。《出院记录》载明的“乙肝病史3年余”与患者入院主诉不符。然而,被告保险公司业务员出庭证实,农安县人民医院住院医师承认系其在《出院记录》中表述错误所致。此外,病历中载明“病史3个月”依据的是吉林省肿瘤医院的检验单,而《出院记录》载明“病史3年余”没有任何依据。被告在保险合同签订前后,没有组织被保险人进行体检,也不能提供被保险人此前在医院诊治的证明材料。庭审中,王德胜的工友、邻居近十人出庭证明,王德胜在2014年发现生病前一直在外打工,未发现其患有疾病。综上,农安县人民法院判决双方签订的吉祥至尊两全保险合同有效,应继续履行;双方签订的08定期重大疾病保险合同有效,被告保险公司应向原告王德胜支付保险金50000元,该款给付后,保险合同终止。宣判后,保险公司已给付保险金,未上诉。

【法官后语】

本案主审法官何妍讲到,本案的争议焦点在于投保人是否履行了如实告知义务。被告保险公司在保险合同签订前后,没有组织被保险人进行体检,在庭审中也不能提供被保险人此前曾到医院诊治过的任何证明材料。因此,保险公司提出原告未履行告知义务的辩解理由缺乏事实依据,法院未予支持。何妍法官提醒,投保人在签订保险合同前,应仔细阅读保险公司出具的每一份文件,详细了解文件内容并作充分考虑后,决定是否签订合同。若投保重大疾病险,应在被保险人入院治疗时向医院提供准确的个人信息(姓名及身份证号等),并对医院要求患者和家属签字确认的内容认真审核,因为这些文件是发生保险事故后,保险公司核保的重要资料。保险公司在与投保人签订保险合同前,应仔细核查被保险人的信息,并组织被保险人进行体检,避免仅凭投保人个人陈述、未尽到保前调查程序而产生不必要的损失。

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