被保险人因患病申请理赔

保险公司以保险合同失效等为由拒绝赔偿

但法院却判决保险公司承担责任

这是怎么回事呢 

且看三门峡市湖滨区人民法院

近期审理的一起保险纠纷案

基本案情

2018年11月，于某在某保险公司处投保并签订《个人保险合同》一份，其中包括一款重疾险，约定保险金额 20万元，缴费期限20年，保险期满日为终身，重大疾病项下含严重原发性肺动脉高压。

保险合同签订后，于某每年按照约定缴纳保费，2021年1月缴纳了2022年保费，之后未再缴纳。

2022年9月，于某生病住院治疗，出院诊断为原发性肺动脉高压（重度）（高危）；心力衰竭，心功能 II-III 级（NYHA 分级）等。

2022年11月22日，于某向保险公司申请保险理赔，双方就该次患病是否符合重大疾病保险合同约定的疾病产生争议，保险公司2023年1月3日通过短信回复达不到重疾险赔付标准，拒绝支付保险金。

2023年5月，于某再次入院治疗，出院诊断为原发性肺动脉高压（主诊断）；心力衰竭，心功能IV 级（NYHA 分级）。

因双方就保险理赔多次协商无果，2023年6月，于某遂诉至三门峡市湖滨区人民法院法院，要求保险公司赔付保险金20万元并负担案件受理费与律师费。

保险公司辩称，于某第一次治疗后的实际身体状况不符合重大疾病严重原发性肺动脉高压的约定标准，且于某在2022年11月续缴保费而未缴纳，宽限期内经催缴直至60日宽限期满仍未缴纳续期保费导致该案涉保险合同失效中止。于某2023年5月第二次住院保险公司不知情，且保险合同仍为失效状态，故不应理赔。

法院判决

法院审理认为，于某与保险公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，于某被确诊为重度、高危原发性肺动脉高压，心功能达成IV 级，静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg，且在经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复，已经符合保险条款中关于严重原发性肺动脉高压认定。

于某罹患疾病后提交了理赔申请，按照保险合同约定，保险公司收到申请书及合同约定材料后应当在五日内作出，情形复杂的，应当在30日内作出核定，保险公司作为专业机构，对疾病的险种以及赔付条件比投保人更加了解，应当及时向投保人作出明确的回复，因保险公司未及时进行审查，导致2022年11月未按期缴纳保费，该保险合同保险费交纳宽限期至2022年12月31日。

保险公司在2023年1月3日回复时，该保险合同已过保险费交纳宽限期，导致案涉保险合同失效，该失效原因不能归责于投保人，根据于某2023年6月的出院诊断，综合平衡投保人与保险公司利益，保险公司应当承担向于某支付保险赔偿金的责任，但可以扣减2023年保费。于某主张保险公司承担律师费，缺乏依据，不予支持。

湖滨区法院遂依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条等相关法律规定，判决保险公司支付于某保险理赔金20万元并负担案件受理费，驳回于某的其他诉讼请求。一审宣判后，保险公司不服提出上诉。三门峡中院二审判决驳回上诉，维持原判。

法官提醒

当前购买重疾险的人越来越多，由此引发的保险理赔纠纷也越来越多。保险公司在销售重疾险产品时，要对投保人详细解释合同约定的重疾理赔标准，对保险合同中免除保险公司责任的条款，应进行充分提示和明确说明。在理赔过程中，应遵循诚实信用原则。保险合同所约定的权利义务关系受法律保护，保险公司应按照法律规定和合同约定，维护投保人和被保险人的权益。根据具体情况正确确定保险责任、赔付标准、赔付额度。对于符合赔付条件的理赔申请，快速审核、及时支付保险金，让投保人、被保险人感到保得放心、赔得心服。保险购买人在购买保险产品时，也要认真阅读保险合同的条款，了解保险责任和赔偿条件等内容，并咨询专业人士进行解释，同时注意续保时间，按时缴纳保费，并及时更新个人信息等，避免出现不必要的损失，确保在面对风险时能够得到最好的保障。