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破解保险拒赔潜规则-法院案例之二:猝死 意外险该不该赔?
出处:http://www.gdbxls.com  时间:2015-12-15 9:41:22  点击:835

案情意外死亡却遭保险公司拒赔

2012年10月,马先生带着老婆儿子一家三口驱车去看望朋友,在途径广州市黄埔区南岗宏明路某村村口时,所驾车辆被卡在了村口限宽门内,就在保险公司处理车辆被卡事宜时,马先生的儿子却不知为何与从此处进村的面包车车主发生冲突,后来更演变成了其被多人持棍棒追打,而马先生在劝阻过程中,因反复奔跑而意外跌倒,导致头颅损伤,经医院抢救无效死亡。

马先生工作的某机械制造公司曾为其投保某外资保险公司的“××团体意外伤害保险”,基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤,保险金额为10万元,意外医药补偿金额为1万元,保险期一年。

由于尚处于保险期内,马先生遭遇意外不幸后,其家人向保险公司提出了理赔要求,但该保险公司却拒不赔付,此后马先生家人无奈向法院提起了诉讼。

根据法院判决书显示,保险公司认为,案发当时,警方法医也在场,法医确认马先生的死亡并非由于外力造成,而马先生公司为其投保的团体意外伤害保险条款第三十条第三款约定,意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害,并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。

而根据医院检查,除了马先生头部有一块擦伤外,身体其他部分并没有明显的外伤痕迹,而医生考虑死亡原因为“心源性猝死”。而心源性猝死属于疾病死亡,因此保险公司无法为马先生的身故做出赔付。

自此本案中双方争议的焦点也已浮出了水面,即导致马先生猝死的是疾病还是非疾病。业内人士告诉记者,保险公司是否理赔猝死需要区分导致猝死的是疾病还是非疾病,只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死,保险公司是免责的。

案例中猝死属于意外事故 保险公司应予以理赔

审理

经法院审理认定,本案的争议在于对意外事故的理解,根据保险条款第三十条“释义”第三款,将意外事故定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害,并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害”,马先生突发的心源性猝死是由外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果,是在奔跑、情绪激动以及摔倒等特定条件下产生的结果,而非死者固有疾病,因此被上诉保险公司应予以理赔。

法院表示,从本案案情、双方提交的证据均可以看出死者马先生的死因虽然是因为心源性猝死,但奔跑、情绪激动以及摔倒等情况极有可能是心源性猝死的诱因。

根据医院出具的病历和《死亡医学证明书》,二者对马先生死亡原因确认为头颅受伤,而心源性猝死因存疑并未作为死亡原因得以确认;且根据公安机构出具的证明证实,马先生在劝阻打斗过程中,因反复奔跑而意外摔倒,导致头颅损伤,加上心情紧张,造成了意外身亡。

同时,马先生工作单位及社保机构也分别证明了,此前他并无病假记录,无任何医保报销记录,这也说明了马先生此前身体健康状况良好,因疾病导致死亡的可能性不大。而诸多证明已形成了一条完整的证据链,证明了马先生的死亡原因是头颅外伤而非疾病。

此外,根据《中华人民共和国合同法》第41条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此,法院也指出,对于本案的意外事故,应当从通常理解的角度作出不利于保险人的解释,即奔跑、情绪激动及摔倒等突发的意外事件,直接导致了死者遭受到疾病的伤害,符合保险合同载明的被保险人因意外事故死亡的约定,因此属于意外伤害险的赔付范围。

1.判定意外伤害四大要素缺一不可

意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。因此,只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内事故,缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。

分析认为,“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件,同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部,用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;“非疾病”强调伤害不是疾病引起的。而且,上述四个要件必须同时具备,缺一不可。而本案中,法院正是根据这四大因素判定,马先生突然死亡是意外伤害造成的结果。

2.猝死不能成为意外险拒赔的合法理由

除了本案中争议的焦点即对意外事故理解的认定外,“免责条款”是否及时说明也成为了法院判定理赔的关键。根据保险法第十七条第二款规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

而且,投诉人认为,猝死并不是保险拒赔的理由,也不在保险合同列明的免责条款之列。事实上,基本所有的保险合同条款上也并没有明确“猝死”不属于意外伤害。记者查询发现,上述案例中所涉及的保险合同格式条款第十三条“责任免除”以罗列了十九条责任免除情形,当中并不包括“猝死”的情形。

保赔网首席律师刘健一在接受记者采访时表示,即便马先生死亡是被诉人所说的猝死,也不能成为被诉人拒赔的合法理由。猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。

《法医病理学》对“猝死”的解释是:由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见,猝死也包括非疾病的意外死亡。而本案中马先生头颅损伤又通常被认为是猝死的重要原因。

南方日报记者 郭家轩 实习生 周杨

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