近年来,随着人们生活水平的提高,机动车作为家庭财产的一个组成部分,越来越多地穿行于大街小巷,在给人们生活带来方便的同时,交通事故也呈日益上升的趋势,法院受理的交通事故损害赔偿案件数量逐年攀升。在案件处理中,常因非医保用药的承担问题意见不一,使法院的调解工作陷入困境。近日,舒城县法院审理一起交通事故赔偿案件,判决保险公司对原告非医保用药进行赔偿。
2010年6月14日,胡某驾驶轿车沿舒城县047县道由东向西占道行驶,将对面驾驶摩托车的梁某撞伤,舒城县公安局交通警察大队作出事故认定书,认定胡某负事故的主要责任,梁某负次要责任。梁某受伤后,被送往医院住院治疗,支付医药费用合计40000余元,经鉴定,梁某构成十级伤残。此外,肇事车辆在保险公司投保了交强险和商业险,事故发生在保险期间内。三方因赔偿事宜无法达成一致意见,梁某遂起诉要求胡某及承保的保险公司赔偿其各项损失。诉讼期间,保险公司申请对梁某用药中的非医保部分进行鉴定,鉴定结论非医保用药为30000余元,同时注明上述用药均与本次交通事故致伤的医疗有关。庭审中,当事人对非医保用药应该由谁负担的问题展开激烈的辩论,各持己见,相持不下。
本案争议焦点:原告医疗费中非医保用药是否属于保险公司赔偿范围。
法院审理认为,根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”。保险格式条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定,因保险公司在签订保险合同时没有采用适当、充分的方式明确提示投保人,使其明确合同中责任免除条款的内容,这对投保人有失公平。因此,保险公司约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款,应当认定为无效。另外用药是医院的行为,最终治疗疾病需用何种药物取决于医院,而非伤者或被保险人所能控制,只要是属于救治伤者合理、必要的费用,保险就应当赔偿。因此保险公司拒赔的抗辩理由不成立。法院最终判决保险公司在保险责任限额内对原告的非医保用药予以赔偿。(怀红)